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从“病有所医”到“大病有所医”

 保险业正在让越来越多的人看得起“大病”

  近日,国务院总理李克强就电影《我不是药神》引发舆论热议作出批示,要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。

  在这部收获了极佳口碑和无数观众眼泪的电影之中,面对高价的药品,生命倒在了“穷病”的面前……而在电影之外,是在国家大力改革之下,正在逐步让更多人能吃得起药、看得起病;甚至吃得起贵药、看得起大病。

  截至2017年年底,我国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人;城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高到450元;跨省异地就医定点医疗机构数量增加到9487家,目前,基本医疗保险正在向“全国漫游”迈进。

  基本医保全覆盖 险企积极参与经办

  在基本医疗保险实现全覆盖的同时,服务与经营水平也不断提高,其背后是保险业不遗余力的支持。

  比如,太平洋保险自2011年开始在浙江衢州龙游县、常山县以“第三方管理模式”为切入点,在浙江省内探索新农合管理服务的新举措,建立近百人的医保项目服务团队,涉及该市城乡居民基本医疗经办、大病保险承办、工伤调查服务、智慧社保平台、远程会诊平台经办等,将结报时效由原来的1个月缩短至10天以内。目前,衢州已经实现办理基本医疗保险和商业保险“最多跑一次”,为居民提供了极大的方便。

  又如,中国人寿包括驻院代表等在内的专职服务团队已经达到6000多人,遍及大病保险和基本医保经办业务开展地区。这支团队通过健康义诊、免费发放药品、健康知识讲座、送赔款等多种形式,帮助参保人了解和享受各项惠民政策。同时,依托其“神经末梢”般的农村网点,为广大参合农民提供大病保险理赔咨询、受理理赔报案、就诊就医援助等爱心服务,真正实现保险服务的“零距离”和“无缝隙”,让很多身在异地举目无亲的患者瞬间感受到了温暖。

  据记者了解,今年医改的“重头戏”之一,是在付费方式上的改革,2018年伊始,广西、湖南、海南、宁夏、河南等多地先后发布按病种收付费工作的通知。从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。

  8月1日,铜川市医疗保险按病种分值结算系统将正式上线,而为其提供支持的是泰康保险集团。据铜川市相关负责人介绍,自去年10月份,泰康保险集团利用循证医学、精算分析、软件开发优势平台介入、定点医疗机构直接参与等方式,对该市医疗费用、基金收支等数据进行统计分析,最终确定100个单病种按病种分值付费。与此同时,保险公司协同医保管理系统服务商和医院HIS系统厂商,实现了医疗保险支付新方式。“这将为2019年全面推开按病种分值结算医疗费打下坚实的基础。”上述负责人表示。

  大病保险受赞誉 险企为财政减负

  在基本医保普惠的基础上,我国建立了城乡居民大病保险制度,覆盖10.5亿人,大病患者合规医疗费用报销比例平均提高12个百分点左右。

  2018年,大病保险连续第六年被写入《政府工作报告》。《政府工作报告》起草组负责人、国务院研究室主任黄守宏表示:“大病保险制度,是一项具有中国特色的开创性制度。委托商业保险机构为大病患者提供大病保障,实际上是政府购买公共服务,把政府和商业机构市场化运作有机结合在一起,为大病患者提供卓有成效的保障。”

  在这项备受赞誉的制度背后,保险业充分发挥了自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,积极承办大病保险,放大保障效应,减轻政府财政负担,提高基本医保制度运行效率。可以说,保险公司是大病保险这项用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的重要承担者。

  据记者了解,保险公司已承保了全国90%以上的大病保险,服务覆盖全国31个省(区、市)的10.6亿人(0.5亿为城镇职工)。

  中国人寿不久前发布的《健康保险扶贫白皮书》显示,自2012年大病保险制度施行,截至2017年年底,该公司31个省级分公司开展了260多个大病保险项目,覆盖4.2亿城乡居民,累计为近700多万人、1700多万人次支付赔款400多亿元,有效缓解了低收入人群因病致贫、因病返贫的境况。

  在积极提高医疗保险赔付水平的同时,中国人寿通过联合办公、驻院代表、信息系统监控、加强异地核查等方式介入医疗过程,开展“事中+事后”“本地+异地”“系统+复核”“基本+大病”的全方位医疗费用管控,探索遏制虚假就医和大处方。仅在2017年,通过对异地就医的案件核查,发现不合理医疗案件1300多件,扣除不合理医疗费用6700多万元;通过稽核实际扣除或追回不合规医疗费用3000多万元……使百姓的看病钱真正用到刀刃上,让真正患大病的贫困人群敢看病、看得起病。

  让“大病有所医” 需要商业保险助力

  随着医保制度渐趋完善,“看病难”问题得到了极大的缓解,但我国毕竟是人口大国,不但有3000万贫困人口需要政策阳光的照拂,也有许多迈入小康门槛的家庭,面对大病同样不堪一击,“大病有所医”依旧是待解难题。

  有关专家指出,打败大病带来的外延损害,仍是一块难啃的“硬骨头”。现有的各类基本医疗保险,从筹款的源头和力度,决定了其只能充当基本医疗保险的作用,不可能也不应该将保障的温暖送到方方面面。而大病之所以大,就是因为治疗复杂而昂贵,这就跳出了基本保障的范畴。

  因此,除了政策层面的对症施治,还需动用更多的社会资源,共同搭建抵御大病损害的坚实城墙。而商业保险,就是众多社会资源中的关键。

  银保监会最新数据显示,今年前5个月,人身险公司累计新增保险金额493万亿元。近500万亿元的风险保障,无疑是实现“大病有所医”的坚强后盾之一,当然,这还远远不够。

  近日,北京保险行业协会公布“2017年度北京十大典型赔案”,每个理赔案例都生动地诠释了人们面对疾病无望之时,保险带来的安慰。比如,年近50岁的张女士于2016年8月投保了新华人寿的定期防癌疾病保险和重大疾病保险,年缴保费1.8万元。2017年9月,张女士被北京肿瘤医院诊断为高级别肉瘤。保险公司核实病情后,在短短一周内便向张女士支付了重疾理赔金30万元、疾病确诊金20万元、化疗保险金8万元、住院津贴保险金6000元,合计支付58.6万元。

  对于这一案例,保险专家评价说:“50岁后是疾病的高发年龄段,同时,意外事故的发生率也较高。此年龄段的消费者在购买保险时,往往会因为保险费率高而迟疑或放弃投保。张女士的案例告诉我们,保险就是风险转稼,当下就是最好的时间,为自己转嫁风险补充保障绝对是明智的选择。”

  接下来,随着我国基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助、补充医疗保险和商业健康保险在更广范围实现紧密衔接,多元化、多层次全民医保体系将让百姓面对大病更有底气、更有力量。

责任编辑:韩昊
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